Theo Luật Bảo hiểm y tế, chỉ có một số nhóm được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 95%-100% chi phí khám, chữa bệnh; còn lại chỉ được chi trả 80%, người bệnh cùng chi trả 20%. Tuy nhiên, người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm chỉ được chi trả 80% vẫn có thể được hưởng mức 100% nếu đáp ứng điều kiện đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên.
Cụ thể, điểm d khoản 1 Điều 22Luật Bảo hiểm y tế quy định người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở.
Như vậy, để có mức hưởng 100%, điều kiện đầu tiên là người bệnh đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Tuy nhiên, có những trường hợp tham gia gián đoạn hoặc ngừng đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính là đang tham gia bảo hiểm y tế liên tục. Điều này được quy định tại Điều 18 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
Theo Nghị định 188, có 6 trường hợp người tham gia ngừng đóng bảo hiểm y tế vẫn được tính tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh gồm:
- Người tham gia BHYT bị gián đoạn không quá 90 ngày.
- Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc ở nước ngoài; hoặc là phu nhân, phu quân, con dưới 18 tuổi đi theo bố/mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài. Thời gian ở nước ngoài vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT.
- Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng hoặc theo quyết định của cơ quan nhà nước. Nếu sau khi về nước tiếp tục tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh, thời gian trước đó sẽ được tính nối tiếp.
- Người lao động trong giai đoạn làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp. Thời gian đã tham gia BHYT trước đó cũng được tính liên tục, trừ khoảng thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng đến ngày nộp hồ sơ.
- Ba nhóm thuộc lực lượng vũ trang khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc gồm:
Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan công an, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân;
Hạ sĩ quan, binh sĩ, học viên quân đội, công an, cơ yếu đang học tập hoặc phục vụ;
Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.
Thời gian công tác, học tập trong các lực lượng này đều được tính là thời gian tham gia BHYT. Nếu không đủ hồ sơ trực tiếp, cơ quan bảo hiểm sẽ căn cứ vào sổ BHXH, quyết định phục viên, xuất ngũ, lý lịch hoặc giấy xác nhận quá trình công tác để tính.
- Dân quân thường trực sau khi thôi thực hiện nghĩa vụ, thời gian thực hiện nghĩa vụ đó cũng được cộng dồn vào quá trình tham gia BHYT.
