Cách xác định người tham gia BHYT 5 năm liên tục được chi trả 100% viện phí, người dân cả nước cần biết rõ

Để thực hiện Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, Bộ Y tế đã chính thức ban hành Công văn số 6872/BHYT-BH. Một trong những nội dung quan trọng nhất tại văn bản này là quy định tại Điều 3, hướng dẫn các cơ sở y tế cách xác định thời điểm người bệnh được miễn hoàn toàn viện phí khi đã tham gia BHYT từ 5 năm trở lên.

Theo quy định hiện hành của Luật BHYT, ngoại trừ các nhóm đối tượng chính sách, hưu trí được quỹ BHYT chi trả từ 95% đến 100%, phần lớn người tham gia theo diện hộ gia đình hoặc hợp đồng lao động chỉ được thanh toán 80% chi phí. Điều này đồng nghĩa với việc người bệnh phải tự chi trả 20% chi phí còn lại.

Tuy nhiên, nhóm đối tượng "chi trả 80%" này hoàn toàn có cơ hội được nâng mức hưởng lên 100% nếu thỏa mãn đồng thời hai điều kiện. 

Thứ nhất, người bệnh phải có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên. 

Thứ hai, số tiền cùng chi trả (phần 20% người bệnh tự đóng) trong năm tài chính phải lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Hiện tại, mức tham chiếu này đang được áp dụng theo mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng.

Trước đây, một bất cập lớn tồn tại là việc các cơ sở y tế không thể nắm được tổng số tiền lũy kế mà người bệnh đã chi trả nếu họ đi khám ở nhiều nơi khác nhau. Do đó, ngay cả khi số tiền người bệnh bỏ ra đã vượt quá giới hạn 6 tháng lương cơ sở, họ vẫn phải tiếp tục thanh toán 20%. Sau đó, người dân phải tự mang chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) để làm thủ tục hoàn tiền và xin giấy xác nhận miễn cùng chi trả cho giai đoạn sau.

Quy trình thủ công này khiến không ít người bệnh chịu thiệt thòi. Lý do là cơ sở y tế không biết thời điểm "vàng" người bệnh đủ điều kiện, còn bản thân người bệnh nếu không nắm rõ luật hoặc để trôi qua năm tài chính thì sẽ vĩnh viễn mất quyền lợi được hoàn tiền của năm đó.

Tuy nhiên, quy định mới tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP đã giải quyết triệt để vấn đề này bằng công nghệ. Theo đó, cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp tự động số tiền cùng chi trả lũy kế của người bệnh trong năm và cập nhật liên tục lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam.

Các cơ sở khám chữa bệnh sẽ căn cứ vào dữ liệu trên hệ thống này để xác định ngay thời điểm người bệnh đủ điều kiện hưởng mức chi trả 100%. Như vậy, quyền lợi của người dân sẽ được đảm bảo tự động, xóa bỏ tình trạng người bệnh bị "bỏ quên" quyền lợi như trước.

Tại Công văn 6872, Bộ Y tế quy định rõ trách nhiệm của các bệnh viện là phải tra cứu và xác định thời điểm người bệnh được miễn chi phí cùng chi trả ngay trong lần khám đó, dựa trên dữ liệu do cơ quan BHXH cung cấp.

Bộ Y tế cũng nhấn mạnh chế tài xử lý: Nếu cơ sở khám chữa bệnh xác định sai hoặc gửi dữ liệu không đúng gây ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, cơ sở đó phải chịu hoàn toàn trách nhiệm. Ngược lại, nếu lỗi xuất phát từ việc cơ quan BHXH công bố thông tin thiếu chính xác hoặc chậm trễ, trách nhiệm sẽ thuộc về phía cơ quan bảo hiểm.